难治性肝硬化腹水临床治疗比较困难，小量多次单纯放腹水虽然可缓解症状，但效果短暂，且易诱发肝昏迷及肾功能衰竭和增加腹膜感染机会。笔者采用腹水浓缩回输方法治疗难治性肝硬化腹水，取得良好效果，现将有关护理要点总结报告如下。

　　1.资料与方法

　　1.1病例选择  40例顽固性腹水患者经严格限钠、限水、利尿及卧床休息后，腹水仍无明显减少。其中男24例、女16例、年龄32~72岁，平均52.1岁。腹水持续时间5~52个月，平均32个月。40例患者中肝炎后肝硬化35例，酒精性肝硬化5例。

　　1.2仪器与操作方法  使用仪器为国产FCN-01型腹水超滤浓缩机及DY-1060一次性腹水浓缩器。一次性塑料动静脉导管一套；14C一次性带侧孔穿刺针2枚；多头腹带或弹性腹带一副。将导管与超滤浓缩器用500cm生理盐水（内含肝素25mg）冲洗后备用。患者取平卧位，常规消毒后行腹腔穿刺，选右上腹（锁骨中线外侧和肋下各2cm交会处）为腹腔入路，左下腹（反麦氏点）为腹腔出路，将腹水通过动脉导管自腹腔引出并与腹水超滤浓缩系统相连（腹水浓缩器为聚丙烯腈中空纤维膜，膜面积≥0.6㎡；蛋白截留率≥85％；超滤率100／kPa.h.m?；工作负压（13.15 kPa~66.5 kPa），超滤浓缩后的腹水再由与静脉导管相连的穿刺针输入腹腔，形成一闭合式的腹腔内腹水回输环路，腹水流量控制在200ml/min，工作压力为-22~-24kPa。回输中和回输后24h腹部均用弹性腹带加压包扎。

　　回输过程中进行血压、尿量监测，密切观察病情变化。随时观察引流口有无渗液、渗血情况。

　　2.结果

　　回输环路进行反复超滤浓缩，每次超滤量约为5000~10000ml，平均为（6782±3062）ml，腹水浓缩回输后24h，血压、尿量、门静脉内径及脾静脉内径等指标较治疗前均有不同程度的变化。回输后1周，除上述生理指标改变外，患者呼吸困难缓解，原来不能平衡的患者可安睡，且饮食增加、腹围下降2~8cm，每日尿量增加300~500ml。治疗过程中，12例患者腹水回输后有不同程度的低热，但均未超过38℃，未经对症处理，3d内体温均恢复至正常范围，治疗后2周内未有消化道出血、DIC及肝性脑病的发。观察3个月，仅6例（15％）1个月内复发；10例（25％）2个月内复发；15例（37.5％）3个月内复发。

　　3.护理

　　3.1术前准备  术前常规进行腹水生理、生化、生命体征、体重、腹围及尿量等测定，并充分做好解释宣教工作。让患者对腹水回输的原理、疗效、并发症等有一定了解，解除恐惧心理，积极配合治疗。做好治疗室环境净化工作，严防污染发生。

　　3.2术中护理 ①严格无菌操作，防治医源性腹水感染的发生。②注意观察穿刺点有无渗血渗液，穿刺针有无外移，腹水的颜色及腹水流动速度的快慢及机器运转是否良好。③注意观察腹水引流管有无扭曲、受压、打折、接头有无脱落。如引流管扭曲、干瘪，可能与负压过高或腹水较少有关，可通过减少工作负压及腹水流量以解决，必要时可嘱咐患者左侧卧位以增加输出端腹水量。如引流管出现引流不畅，可能与腹水纤维蛋白沉积物多，排出时阻塞管道引起，用生理盐水冲洗即可。④回输中连续测量患者的生命体征并记录。应根据情况调节腹带松紧度以患者不影响呼吸，感到舒适为宜。⑤大量腹水引流后，应嘱患者平卧6~8h，以预防体位性循环波动，生命体征不稳定。

　　3.3腹水回输后护理①定是测量血压、脉搏、尿量至回输后24h或至回输前水平。②定期复查血电解质，包括血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐及血浆蛋白等肝功能变化。③腹带加压时间至少应在回输后24h以上。

　　3.4心理护理  在大量腹水浓缩回输前后对患者心理护理至关重要。除术前宣教工作外，尤其应对患者的生活习惯、性格特点等有所了解，以利对患者术后肝性脑病的早期诊断及掌握病情的动态变化。腹水回输及其随后可能导致电解质紊乱，以及回输过程中患者的心理应激状态等均为肝性脑病的诱发因素。在大量腹水浓缩回输过程中良好的心理护理具有以下作用：①缓解患者的心理压力，使之能积极主动适应和配合治疗；②早期发现患者精神、性格及行为异常，利于肝性脑病的早期发现及早期治疗；③改善患者的生存质量，增强患者的自信心。

　　4.讨论

　　1984年Sybil、Raju等首次报道了自体腹水超滤浓缩腹腔回输技术，此后浓缩回输的方法和器械也有了许多新的发展和改进，国内渐有此法用于临床的报道。有研究发现在浓缩腹水中被125 12HSA标记的白蛋白72h后被吸收入血液内的比例占23.14％，说明浓缩腹水蛋白质可以回收到血液中去。另外大量腹水去除后也减轻了对肾脏血管的压迫，肾脏血供改善肾小球滤过率提高，尿排钠增加，同时对利尿剂敏感性提高。现在大多数文献支持腹水回输是一种治疗肝硬化难治性腹水非常有效的手段，亦有文献认为自身腹水回输能减少费用，但尚不能完全代替传统的放腹水加用白蛋白的方法。本组资料表明：一次性超滤浓缩腹水回输术是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法。一次性超滤浓缩回输可解决以下问题：①一次性排出大量腹水，可很快地降低腹内压，改善患者的临床症状，减轻患者的痛苦；②经一次性自体蛋白回输，有效地补充白蛋白，提高了患者的血浆胶体渗透压，减少了腹水形成的动力；③浓缩后清除了腹水中多余的水和电解质、尿素氮，可延缓肝昏迷的发生；④可缓解肝肾综合征。

　　参考文献

　　1.金震东  肝硬化腹水的治疗  见许国铭主编  现在消化病学

　　北京：人民军医出版社，1999:443~448

　　2.李兆福，李英，杨晋辉，等。模拟腹水腹腔回输后腹水内白蛋白流向的实验研究。云南医药，1999；（20）3：180-181

　　3.陈开明，周镇江，刘朝阳。自体腹水回输治疗顽固性腹水26例。人民军医，2001；44（2）；93~94

　　史晓兰